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10月より以前に特定健診（後期高齢者健診）を受診された方や、医療機関で個別に健診を受診いただいた方など、キーワードを記載したチラシをお持ちでない方は、次のフォームからご申請ください。

記載のメールアドレスに、スタンプの取得に必要なキーワードを配布させていただきます。

氏名※	氏名を入力してください。
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氏名（フリガナ）※	氏名のフリガナを入力してください。
回答	姓名

保険者名※	ご加入の保険者をご選択ください。　国保の方：市町村名　又は　医師国保組合　後期の方：市町村名（後期）
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生年月日※	生年月日を入力してください。
回答	西暦年入力欄年月入力欄月日入力欄日

健診受診日※	健診受診日を入力してください。（今年（2025年）4月～2026年2月までの受診分。）
回答	西暦年入力欄年月入力欄月日入力欄日

メールアドレス※	キーワードを受信するメールアドレスをご入力ください。
回答	テキスト入力欄

同意※	とっとり健活スタンプラリーの応募のため、鳥取県国民健康保険団体連合会が、私の国保特定健診（後期高齢者健診）の受診歴を確認することに同意します。（同意いただける場合は、下のチェックボックスにチェックをいれてください。）
回答

〒680-0061 鳥取市立川町6丁目176番地鳥取県東部庁舎5階
TEL 0857-20-3680(代)　FAX 0857-29-6115(代)