保険医療機関
保険薬局の皆様
オンライン請求で、請求確定後にデータの取り消しを依頼する際に提出する書式となります。 必要に応じてダウンロードしてご活用ください。
※本様式は「各種ダウンロード」→「医療関係」→「オンライン請求システムに関する届出」からもダウンロードできます。