再審査等請求書の様式変更について

2018年7月18日

本会への請求済レセプトに対する取下げ申出、及び本会審査委員会にて審査済みのレセプトに対する再審査申出につきまして、平成30年8月1日以降に申出される場合は、下記の様式をご利用ください。
なお、記載については添付の「作成要領」を参照の上、ご記入ください。

※本様式は「各種ダウンロード」→「医療関係」→「再審査等請求書」からもダウンロードできます。


再審査等請求書(word様式)
再審査等請求書(PDF様式)