苦情申立書他のダウンロード

一覧へ 2012年3月27日

本申立書は、介護保険給付の対象となる指定事業者が行うサービスで、国保連合会へ苦情を申し立てる際に提出するための用紙です。苦情の申し立ては原則として書面によります。これは、申し立ての要点を整理し事実関係の確認を可能にすることと、申立人と国保連合会間の認識のズレをなくすためです。

記入方法


この申立書を書いた人(申立人)

 本人を原則としていますが、代理人も可能です。

不適切なサービスを受けた人(被保険者又は受給者)

 申立人本人の場合は記入不要です。被保険者番号や受給者番号はわからなければ記入しなくても構いません。

記入事項

 事実のあった年月日、苦情にかかる事実を行った事業者名と電話番号を記入します。申し立て内容を簡潔にまとめ、申し立て趣旨に記入します。裏面または別紙に記入しても構いません。

事務局使用欄

 記入しないでください。

送付先

 〒680-0061鳥取市立川町6丁目176 鳥取県東部総合事務所5階
 鳥取県国民健康保険団体連合会介護保険室
 介護サービス苦情処理委員会

PDF文書
  • 苦情申立書[PDF文書/15KB]
    • 個人情報保護に関する同意書

       事業者が「守秘義務」を理由に調査等に非協力的にならないために、事業者が申立人の個人情報を連合会へ提供することについて、申立人に同意を求めます。

      PDF文書

      相談窓口